Mutuelle santé,
prenez soin de vous et de ceux que vous aimez

Comment fonctionne une complémentaire santé

L’Assurance maladie ne rembourse jamais la totalité d’une dépense de santé. Elle applique un pourcentage à une base de remboursement fixée par convention, et laisse à votre charge la différence, appelée ticket modérateur, à laquelle s’ajoutent une participation forfaitaire et des franchises. La complémentaire santé, que l’on nomme couramment mutuelle, intervient après : elle prend en charge tout ou partie de ce reste à charge, selon le niveau de garanties que vous avez choisi.

C’est pourquoi un remboursement s’exprime en pourcentage de la base de remboursement et non du prix payé. Une garantie à 200 % ne signifie pas un remboursement double : elle signifie que le total pris en charge, Assurance maladie comprise, atteint deux fois la base conventionnelle. Sur un acte dont le prix réel dépasse largement cette base, il peut rester une somme à régler.

Les postes où le choix compte vraiment

Hospitalisation

C’est le poste qui expose aux montants les plus élevés : dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, chambre particulière, forfait journalier, frais d’accompagnant pour un enfant. Une garantie faible se remarque rarement tant que l’on n’est pas hospitalisé. Nos explications détaillées figurent sur la page mutuelle hospitalisation.

Dentaire

Les soins courants sont correctement pris en charge par le régime obligatoire, mais les prothèses et l’implantologie restent coûteuses. Le dispositif 100 % Santé propose des paniers de soins sans reste à charge sur une partie des prothèses ; au-delà, tout dépend du plafond annuel de votre contrat. Le détail se trouve sur la page mutuelle dentaire.

Optique

Le remboursement dépend de la correction, du type de verres et de la périodicité prévue au contrat, généralement une paire tous les deux ans pour un adulte dont la vue est stable. Là encore, un panier 100 % Santé existe. Voir la page mutuelle optique.

Médecines douces et prévention

Ostéopathie, diététique, sevrage tabagique ou vaccins non remboursés apparaissent sous forme de forfaits annuels. Ils pèsent peu sur la cotisation et sont utiles si vous y recourez réellement.

Ce qui fait varier la cotisation

L’âge est le premier facteur, devant le lieu de résidence, qui reflète les écarts de tarifs médicaux d’une région à l’autre, et bien sûr le niveau de garanties retenu. La composition du foyer joue également : une formule famille couvre les enfants à charge, souvent sans surcoût à partir du troisième. Le choix d’un médecin adhérent à un dispositif de maîtrise des dépassements, ou du parcours de soins coordonné, influence directement ce qui reste à votre charge, indépendamment du contrat.

Deux réglages méritent attention avant de signer : les délais de carence, période pendant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas encore, fréquents sur le dentaire et l’optique ; et les plafonds annuels, qui limitent le remboursement cumulé sur un poste au cours d’une même année.

Changer de mutuelle

Depuis le 1er décembre 2020, un contrat de complémentaire santé individuel peut être résilié à tout moment une fois la première année révolue, sans frais ni justification. Le nouvel organisme peut se charger des formalités de résiliation à votre place, ce qui évite toute interruption de couverture. Avant de changer, comparez à garanties équivalentes plutôt qu’à cotisation équivalente : c’est le reste à charge réel sur vos postes de dépenses habituels qui fait la différence.

Si vous êtes salarié, votre employeur doit proposer une complémentaire collective dont la part patronale couvre au moins la moitié de la cotisation. Les dirigeants et les équipes trouveront les règles applicables sur la page santé et prévoyance collective. Pour protéger votre revenu en cas d’arrêt long, la prévoyance répond à un besoin différent et complémentaire. Vous pouvez comparer les formules de mutuelle santé en quelques minutes.